“Caso M.” Autores: Equipo interdisciplinario de la sede Marcos Paz de ACIAR EL REPARO. Presentado en la 1º Jornada de Capacitación inter-sedes 2018

CASO CLÍNICO: “M” 

• Datos filiatorios:

Nombre: M

Edad: 17

Género: Femenino.

Lugar y fecha de nacimiento: Virrey del Pino, Pcia. de Buenos Aires, 11 de Marzo de 2001.

DNI: 50.973.410

Escolaridad: Primaria incompleta.

Organismo derivador: Servicio Local de Protección y Promoción de Derechos de Niños y Adolescentes -Secretaría de la Niñez – La Plata, Pcia. de Buenos Aires.

• Motivo de consulta:

Dependencia a sustancias psicoactivas (THC, cocaína y psicofármacos)

• Antecedentes personales:

M convivía con su madre, el padrastro y tres hermanas. A los 3 años es derivada por primera vez a un hogar, junto a sus tres hermanas, debido a que su abuela realiza una denuncia cuando descubre que M era abusada sexualmente por su padrastro.

A los 8 años es adoptada por una familia de Merlo, pero según relata la joven, vuelve a ser institucionalizada luego de 2 años al intentar escapar del hogar tras vivir reiterados hechos de violencia por parte de su familia adoptiva.

A partir de esa edad la vida de M se desarrolló en diversas instituciones: Hogares (Casa Abrigo), comunidades terapéuticas (Alihuen)y en muchas oportunidades pasó varios períodos en la calle.

A los 12 años, al escaparse de un Hogar en La Matanza, tiene un accidente en la vía pública: es atropellada por un auto y debe ser hospitalizada. Al darle de alta la trasladan a la ciudad de La Plata, donde va pasando por distintas instituciones, la última de ellas el Hogar Rosa Alba Ciampa, donde manifiesta querer volver.

En cuanto a la escolaridad, asistió un tiempo (que no puede precisar) a una escuela de educación especial. Luego solamente recibió instrucción académica en los distintos hogares donde estuvo. Reconoce la mayoría de las letras, pero no sabe el abecedario. Lee y escribe con dificultad.

• Antecedentes familiares:

La madre y el padrastro consumían sustancias psicoactivas y eran violentos con M y sus hermanas.Niega tener recuerdos de su padre biológico.

• Antecedentes de enfermedad actual:

Refiere que empezó a consumir a los 8 años. Habitualmente cuando se escapaba de los institutos donde se encontraba se dirigía a las villas cercanas en busca de consumo, manteniendo relaciones sexuales a cambio del mismo. También menciona que en esas situaciones fue violada en varias oportunidades.

• Enfermedad actual:

Ingresa a la comunidad por primera vez en septiembre de 2017 para realizar tratamiento por trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas.

Desde el primer día mostró una postura desafiante a las normas de tratamiento, contestaba mal, generaba situaciones de violencia, reaccionaba mal a los intentos de puesta de límites, insultaba, no respetaba a sus compañeros ni a miembros del staff, pateaba paredes y golpeaba puertas.

Permaneció fuera del sistema y generó tantas situaciones de violencia que fue expulsada del tratamiento al mes de haber ingresado, se solicitó el traslado por ser menor y permaneció en la comunidad, fuera del sistema, a la espera de que éste se hiciera efectivo. Ante una situación con una operadora abandona la comunidad. Se realizó la denuncia correspondiente en la Comisaría de Marcos Paz.

En el mes de enero del corriente año se comunican de la Secretaría de la Niñez para solicitar una nueva oportunidad para internar a la joven y se autoriza el ingreso que se hace efectivo el 9 de enero.

• Resumen de datos:

• Terapia individual (primera internación) Lic. Pablo C. Escobar.

El número total de intervenciones que se establecieron en el primer período fueron dos, en las cuales se recopiló información correspondiente a su historia escolar e historia de vida. En estas intervenciones, se la nota desconcertada y en un estado de alteración y nerviosismo evidente. La información que se recopila, es acompañada de varias  representaciones de furia, que son contenidas en el momento por contención verbal y dispersión de los temas, para enfocarlos en otra instancia menos angustiante, pero inmediatamente después de las sesiones  se reportan situaciones de violencia.

• Terapia individual (proceso actual) Lic. Lucía Martínez.

M llega a su primer terapia con ojos de desconfianza y mirando de costado. Relatando como había sido su tratamiento anterior, en el cual fue expulsada por violencia. Habla sobre las dificultades actuales en la adaptación al sistema terapéutico, particularmente con el grupo de compañeras.

Dificultades con la estructura del dispositivo: no logra adaptarse a realizar la misma rutina que sus compañeros en cuanto a respetar horarios para levantarse, compartir almuerzos, meriendas y cenas, compartir habitación y distintas actividades diarias, ya que en este compartir se generan situaciones de violencia verbal, en las cuales M se manifiesta enojada, competitiva, desafiante y agresiva con sus pares.

Repite en la institución lo que de niña había aprendido a hacer; hace todo lo posible por continuar siendo rechazada y abusada (en el sentido amplio de la palabra abuso).

¿Repite para recordar? O ¿Repite para encontrar un final distinto?

Desde el espacio de terapia individual (espacio en búsqueda de su singularidad y deseo) se va construyendo con la paciente un lugar donde jugamos a lo que le falto: sesión a sesión M relata las dificultades que tiene en su tratamiento actual, como una nena chiquita que cuenta a su madre las macanas y berrinches que hace; y es en este caso que jugamos a algo que le falto; ni niñez, ni un adulto protector que escuchara y pusiera límites desde un lado maternal de cuidado.

Se interpreta a la paciente como una adolescente inmadura, que actúa como una niña caprichosa que hace berrinches, con la finalidad de que pueda habitar un rol que no tuvo oportunidad de desarrollar y para que las etiquetas de la “adicta peligrosa” vayan cediendo.

De esta forma, se identifica junto con la paciente, que estos modos que ella ha aprendido en los institutos y hogares, en los cuales se imponía de modo violento para conseguir “hacerse respetar” y que quizás hasta le hayan sido de ayuda en algunos momentos, esta vez no le están funcionando, entonces hay que aprender nuevas maneras de andar por la vida.

Es dentro del dispositivo de Comunidad Terapéutica, en donde la paciente tiene la oportunidad de aprender nuevas formas para enfrentar la vida, teniendo en cuenta que para ello necesitara incorporar nuevos valores acordes al estilo de vida que se promueve desde la institución, contando además con un modelo de familia sustituta que va desde el equipo terapéutico hasta sus propios compañeros. Familia, que se basa en el cuidado propio y del otro, el respeto y la afectividad de los vínculos.

Con el correr de las sesiones, la paciente comienza a hablar de las situaciones actuales que se generaban en la comunidad, de identificar el impulso y la forma de trabajarlo y deja de hacer foco en los abusos que había sufrido de niña.

Hubo algún día, en el cual luego de haber asistido a su espacio de terapia individual, la paciente, al ver que me retiraba de la institución, corre hasta alcanzarme y pregunta:“¿Mañana volvés? ¿Me vas a ayudar a cambiar?”

Hubo algún otro día, en el cual M ha preguntado a la médica psiquiatra y a mí si la podíamos adoptar.

Se podrían escuchar estos dos pedidos, como pedidos de ayuda, jugando a ubicarse en un lugar fuera de lo común para ella, el lugar de la que es tenida en cuenta, donde se la escucha, se la ayuda, lugar donde se le brinda cuidados y se le enseña a cuidarse. Atravesada tal vez, por la contradicción de ser vivido como un lugar de vulnerabilidad o una zona de riesgo para ella, en el sentido de correr el riesgo de perder este lugar de protección y volver al de rechazo y desprotección. Desprotección que se lee en su mirada, en los movimientos de su cuerpo y en las cicatrices que le quedaron.

• Terapia grupal -“Consejerías”: Lic. Pablo Blanco.

La residente ingresó a los grupos de consejería mujeres en su primera internación. En esa época su participación fue autorreferencial donde sólo hablaba de sí misma y de las situaciones de abandonos, riesgo y violencia vividas en su infancia- adolescencia.

La actitud frente a las intervenciones del terapeuta fue receptiva mayormente. En algunas ocasiones refería su disconformidad y paranoia frente a los límites de personas de autoridad como ser los líderes y operadores socioterapéuticos. Cuando se la indagaba por su actitud de rebeldía se cerraba, se justificaba y manifestaba no querer escuchar más.

Respecto de la interacción con los miembros del grupo, ésta fue de regular a mala. En varias oportunidades manifestaba no estar de acuerdo con las devoluciones de sus pares, generando situaciones de tensión dentro del grupo. Concluía diciendo que ella no quería reaccionar con violencia, que ella estaba acostumbrada a lastimar cuando la trataban mal.

Con el devenir de las sesiones grupales, su participación continuó siendo autorreferencial, llegando a transformarse en un monólogo sobre las ganas de reaccionar mal, con violencia y justificándose por sus conductas desafiantes, de falta de límites y personalidad infantil.

La interacción con los pares continuó siendo inestable, llegando a generar sentimientos de odio, de malestar e indiferencia en sus compañeras. En alguna oportunidad de elevada tensión manifestó la residente querer retirarse del grupo, a lo cual se le contestó que el objetivo del grupo consistía en poder, entre otras cosas, trabajar diferentes opiniones y escucharse.

Las intervenciones terapéuticas se centraron en un primer momento en escuchar las manifestaciones de desacuerdo y falta de límites ofreciéndole un espacio para dialogar, para quejarse de las cuestiones de tratamiento que no le gustaban, que no compartía y mediante preguntas darle la posibilidad de salir de su actitud confrontativa-infantil para que piense con su parte adulta evaluando la realidad, su entorno. Luego de esa intervención se recomendaba pensar sus conductas inadecuadas contraponiéndolas con los valores de la comunidad: Ejemplo: 5°- La confianza en mí medio ambiente favorece mi desarrollo – 6°- El amor es el motor más vigoroso de la existencia.

La psicoterapia grupal como estrategia dentro del tratamiento se centró en analizar los intercambios de comunicación y utilización de las habilidades sociales, las diferentes etapas vitales de cada residente y recursos personales. Dicha estrategia terapéutica giro en torno a la conciencia de enfermedad, la aceptación de límites, la valoración y potenciación de sus recursos personales, así como también la toma de decisiones en forma adulta y responsable, privilegiando valores y actitudes sanas versus el lado adictivo-toxico.

En su reingreso a la Comunidad Terapéutica la residente manifestó al comienzo ganas de participar en la consejería de mujeres, y su actitud frente al dispositivo fue participativa y de colaboración,

Durante sus primeras consejerías hacia el mes de enero del 2018 la residente comenzó participando con una actitud reflexiva, prestando atención a las intervenciones del terapeuta y los aportes de sus compañeras de grupo. Se mostraba permeable a las devoluciones y manifestaba reconocer su poca tolerancia a los límites, a las marcaciones, aceptaba su impulsividad, pero que tenía ganas de intentar hacer un cambio en su vida.

Con el acontecer de las sesiones su actitud fue cambiando. En la casa ya tenía varias situaciones de conflicto y hacia mediados de febrero 2018 ya manifestaba querer reaccionar con violencia frente a las marcaciones y límites que le ponían las diferentes jerarquías en la comunidad.

La participación en el grupo fue irregular y autorreferencial. Se centraba en relatar experiencias de convivencia en donde justificada su reacción impulsiva con violencia. Entre sus justificaciones se repetían expresiones como…: “yo sólo se responder de esa manera”, “cuando me marcan con odio, tengo ganas de lastimar”,…“es lo que aprendí”, “yo no quiero estar acá”.

Interacción con los miembros del grupo: en algunas ocasiones se tuvo que desarticular la situación conflictiva para ofrecerle a M el espacio para dialogar sobre sus reacciones con violencia. En sus palabras refería que “todo” se lo hacían sus compañeras con la mala intención, para que ella “explote” y para verla de mal de humor.

En una oportunidad pidió permiso para ir al baño y no regreso al grupo. Después de un tiempo que no regresaba se envió a otra residente a averiguar y resultó que había tomado su medicación y solicitó permiso para descansar. Esta situación fue informada al operador de turno.

Intervención del terapeuta: en ocasiones la residente solicito un espacio por fuera de la consejería grupal para hablar sobre sus reacciones y cómo ella estaba.  Se le dio reconocimiento en cuanto a la valoración de seguir en tratamiento y se la invitó a seguir participando de los grupos e intentar no reaccionar frente al impulso de contestar mal.

En ocasiones la actitud de M oscilaba de ser colaborativa, agradable y amable a transformarse frente a una marcación, un señalamiento en una niña rebelde, caprichosa con contestaciones violentas.

Desde el análisis transaccional, se podría teorizar que el circuito de conducta en el que oscilaba la residente era el COMBATIVO, por ello la estrategia radicó en No confrontarla. Primero darle reconocimiento visual, escucharla, presentar una postura amable y de esta manera no estimular su circuito de conducta combativo donde quien estaba en desacuerdo o le ponía un límite, lo vivía como un ataque a su conducta y a su persona.

Otra opción para no “engancharse” con el Circuito combativofue introducir un circuito CREATIVO e incluso darle ordenes paradojales para desenfocarla y/o que siga siendo rebelde. Luego plantearle que más de lo mismo le generaría aburrimiento, que podía intentar hacer algo diferente.

Ejemplo: Tenés 5´ minutos para quejarte de todo lo que decís que se te marca o podes reflexionar en que bien que te haría intentar otro camino: cambiar. Se le dieron tareas colaborativas para que ordene las sillas del grupo, para que prepare un mate, o traiga una jarra de agua y vasos al grupo. En una oportunidad uno de los operadores le ofreció mejorar todos los canteros en lugar de romper las plantas. M accedió dispuesta mejorado las plantas y canteros aledaños a la casa.

Dentro del dispositivo grupal de Consejerías mujeres M presento irregular participación ya que en ocasiones era autorreferencial y en otras hablaba sobre las compañeras. Se cerraba frente a las devoluciones.

Respecto de las Intervenciones terapéuticas: en su mayoría fue receptiva. Se lograron desarticular algunas diferencias en la convivencia.

Interacción con su grupo de pares: en varias oportunidades se mostraba refractaria, rebelde frente a las devoluciones de sus compañeras. Por momentos manifestaba su irritabilidad por las marcaciones y expresaba su pensamiento en querer reaccionar con violencia.

En esta segunda internación las estrategias terapéuticas se centraron en primer lugar darle reconocimiento a su ser, estimularla por su continuidad en tratamiento, alentarla a cambiar, felicitarla por las cosas buenas que hacía y en segundo lugar, ofrecerle un espacio para dialogar sobre el impulso, el ponerse negativa- confrontativa, el no hacer caso.

Se trabaja sobre su negativismo, conducta desafiante, confrontativa, problemas y dificultades en la infancia, situaciones de violencia, abusos, abandonos, roles disfuncionales en la familia, posibilidad de cambio y la interacción con las personas significativas y/o figuras de autoridad.

• Clínica Médica – Psiquiatría: Dra. Claudia Piquín.

Examen físico:

• Cabeza y cuello: s/p
• Piel y faneras: Paciente presenta cicatriz por injerto de piel en pectoral

izquierdo.

• Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

Buena expansión torácica.

• Aparato circulatorio: R1 y R2 presentes en 4 focos, silencios libres.
• Aparato digestivo: abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación.

Ruidos hidroaéreos positivos; catarsis positiva.

• Aparato genitourinario: diuresis positiva. PPL negativa.

Menarca: 9 años. Tiene colocado un chip anticonceptivo.

• Aparato locomotor: s/p.
• Sistema nervioso: s/p.

Examen psiquiátrico:

• Actitud: reticente.
• Conciencia: lúcida.
• Orientación: globalmente orientada.
• Sensopercepción: sin signos de alteraciones.
• Memoria: hipomnesia retrógrada.
• Atención: hipoproséxica. Se fatiga con facilidad.
• Concentración: escasa capacidad.
• Afecto: labilidad emocional.
• Pensamiento: Curso: normal. Contenido: pobreza ideatoria.
• Juicio: conservado.
• Lenguaje: pobre, utiliza jerga.
• Conducta: irritabilidad, escaso control de los impulsos.

La conducta amenazante de M y el riesgo para ella y terceros que implicaban sus desbordes motivó que se comenzara a trabajar con la implementación de un plan psicofarmacológico. Se le comunica a la residente los motivos de la decisión y su reacción fue positiva, aceptando tomar la medicación:”si me va a ayudar a estar mejor la voy a tomar”. En la práctica y acorde a su inestabilidad emocional, en varias oportunidades, se muestra reticente a tomarla, haciendo “berrinches” y generando que los operadores tengan que insistir y persuadirla para que la tome.

Se comienza con Divalproato de Sodio 500 mg y progresivamente se fue ajustando la dosis, sujeto a la evaluación de la evolución de la paciente. Actualmente se encuentra medicada con:

-Divalproato de Sodio 2 gr/día: repartidos en 4 tomas: desayuno, almuerzo, merienda y cena.

– Risperidona: 2 mg/día: repartido en dos tomas: almuerzo y cena.

La residente evoluciona lentamente, logra controlar algunas de sus conductas,si bien continúa teniendo episodios de irritabilidad que se corresponden a su cuadro de base, como conductas disrruptivas, eleva el tono de voz, enfrenta verbalmentea sus compañeros, se levanta de la mesa y se encierra en su habitación.

Cabe aclarar que las situaciones de violencia previas al plan psicofarmacológico consistían, por ejemplo en amenazar con un palo de escoba, tirar la ropa de sus compañeras de habitación, hablar de modo amenazante diciendo cosas como “te voy a romper la cabeza”.

Se solicitó la derivación de la paciente, ya que el equipo terapéutico acuerda en que no contamos con un dispositivo acorde a las necesidades de la residente, quien requiere otro abordaje. A la fecha de realizado el presente informe, no contamos con novedades sobre su traslado.

• Trabajo social: Lic. Karina Darwich

De su primera internación no posee ningún registro. (Me encontraba de licencia por embarazo).

En el mes de enero la joven ingresa por segunda vez a la comunidad derivada del Servicio Local de Protección y Promoción de Derechos de Niños y Adolescentes, para que realice nuevamente tratamiento.

Vivía con su mamá y su padrastro, ambos con problemas de consumo de sustancia y alcohol. Según manifiesta M, los mismos ejercían diversos tipos de violencia contra ella y sus hermanos, en reiteradas ocasiones era abusaba sexualmente por su padrastro y quemaba sus partes íntimas con fierros calientes solo para provocarle sufrimiento.

Todos estos reiterados hechos de violencia y abuso llevaron a que ella y sus hermanas, a muy temprana edad y por medio de una denuncia que realizo su abuela, sean derivados a un hogar donde luego serían adoptadas.

Luego de estos reiterados sucesos, la vida de M se desarrolló en diversas instituciones, Hogares, comunidades terapéuticas y en muchos casos días en la calle haciendo que su único medio de supervivencia sea la confrontación provocada por modos de accionar violentos, haciendo de estos un modo de relación social, un modo de vida.

Se entiende que naturalizó los modos de relación violenta, sin embargo tiene momentos en los que se muestra muy afectiva y necesitada de figuras que le generen empatía y confianza y donde ella no sea un objeto de maltrato y abuso.

A los 8 años de edad comienza a consumir, consumo que se hizo progresivo y que aumento sus modos de relacionarse violentamente. En muchos casos se escapó de los institutos donde se encontraba, para transitar las villas cercanas en busca de consumo.

Gran parte de su niñez y adolescencia se desplego rodeada de consumo y violencia con la ausencia de una figura materna y paterna que sean guías en su vida. Frente a estas formas de vida no pudo concretar, entre otras cosas, sus estudios y en muy pocas ocasiones trabajo para cubrir sus gastos.

Intervención:

Se realizó la entrevista, donde realizó un relato de su vida, mencionó que le gustaría en algún momento terminar el colegio y que en un futuro quiere tener una familia.

Se habló sobre la posible vinculación con su mamá, a lo cual manifestó que en este momento no quiere saber nada con su madre, que lo único que quiere es hacer tratamiento aunque sabe que le va ser difícil ya que se define como una “persona agresiva y con malos modos”. Se acordó con ella que si en alguna etapa de su tratamiento ella considera necesario ver o hablar con su mama se evaluara con el equipo la posibilidad de vinculación.

También menciona que posee DNI pero que este quedo con el juez que llevó adelante su adopción. Se realizarán gestiones para recuperarlo o de ser necesario se tramitará nuevamente.

Se continúa trabajando en sus modos de relación dentro de la comunidad.

• Recreación y deportes: Lic. Cecilia Foligna Grasso.

La participación de M en las clases del taller de Recreación y Deportes fue de solo dos clases, una que se dio en la pileta y otra en la cancha de las instalaciones de la Sede de Marcos Paz.

En ambos casos es una joven que no hay que perder de vista durante la clase si uno quiere mantener un clima armonioso: ella buscó llamar la atención en todo momento de sus compañeros o la mía de diferentes maneras.

Con sus compañeros desde la competencia, querer ganar y provocar pelea con el otro, por ejemplo: haciendo comentarios provocadores o haciendo faltas deportivas para que el oponente no pueda jugar, sin importar que el resultado la desfavorezca a ella o a su equipo.

Si bien la transgresión no es una novedad en una clase que se desarrolla dentro de una Comunidad Terapéutica, la diferencia con sus compañeros es la frecuencia y el aumento en la gravedad de las faltas.

Se ha cansado más “psicológicamente que físicamente” en ambas clases, por lo tanto mi intervención para evitar una situación de violencia ya sea hacia ella misma o hacia sus compañeros consistió en cambiarle el rol del juego en cuanto se ponía “insistente” como por ejemplo, si era jugadora y se quejaba de que no le pasaban la pelota puse la regla que obligaba a darle un pase a ella para validar un gol. Se eligió una compañera del otro equipo para que la regla la cumplan ambos equipos. Cuando se cansó de que le pasen la pelota le di el rol de capitana del equipo responsable de que no cometan faltas sino cobraba penal. Cuando se cansó de ser capitana la nombre jueza de línea responsable de marcar los laterales y así toda la clase.

En el caso de la clase en la pileta el efecto cansador y relajante de jugar en el agua se notó al finalizar la clase: estaba muy optimista, reconoció sentirse cansada pero contenta de haber participado y hasta dijo que se arrepentía de haber puesto excusas en otros momentos para no participar. Para sus compañeros era raro verla relajada y amable ya que siempre se muestra ansiosa y demandante.

Las veces que se me acerco para hablar de temas personales (fueron varias) la invite amablemente a que hable de esos temas en los grupos que correspondan al tratamiento y si no sabía sobre eso se lo explicaba al finalizar la clase. Ella acepta las condiciones sin problema pero la conformidad le dura pocos minutos.

• Intervenciones de Operadores Socioterapéuticos: Gustavo Gaudio, Gabriela Zaleh, Nahuel Crespo, Leonardo Lombardi, Gabriel Cepeda, Verónica Salguero.

Cuando ingresa M, en su primer proceso, el trato con ellaera el mismo que con el de cualquier residente que comienza un tratamiento en nuestra institución:si hacia algo fuera de lugar o trasgredía alguna norma, buscábamos aplicar el sistema, poniendo límites y/o confrontándole su actitud negativa.

Al poco tiempo empezó con episodios de violencia, ante los cuales se intervenía, como en todos los casos, como corresponde a la función de un OST, pero contrariamente a lo esperado, cada vez era peor, no se adaptaba a las normas de la casa, seguía contestando mal, generando cada vez más situaciones de violencia, gritos, insultos y si se la confrontaba se ponía peor y se hacía muy difícil ayudarla.

Ante cada situación que tenía le duraba horas el malestar y no toleraba ningún límite ni de parte de sus compañera/os, ni de parte del equipo terapéutico.

Se decide ponerla fuera de sistema y solicitar su traslado. Hasta que, ante una de las tantas situaciones de violencia que generó abandonó la comunidad, lo que motivó que tuviéramos que realizar la denuncia policial ya que se trataba de una menor.

Cuando reingresa a la comunidad comenta que estaba arrepentida de sus errores y que quería ayuda para cambiar.

A los pocos días de estar en la comunidad, vuelve a la misma postura, habla recurrentemente de su pasado y de todas sus “tragedias”, dando la sensación que, además de usar su pasado para victimizarse y justificar sus actitudes violentas, tiene graves dificultades para darse cuenta de que un límite es una ayuda y de que necesita ser ayudada y no aislarse.

Ella se manifestaba de un lado poco reflexivo y todo lo que se le decía lo rechazaba y buscaba estar sola, golpeando las paredes,rompiendo plantas y gritando.

Nada parecía tener efecto en M, lo cual nos frustraba al darnos cuenta que no había cambios en ella. Al ir conociéndola cada vez más pudimos notar que, era con sus compañeras, con las que más se alteraba.

Debido a todas estas situaciones, comenzamos a debatir el tema durante varias reuniones con el equipo: la cuestión era como tratar con M, ayudándola sin descuidar al resto de los residentes.

Teniendo en cuenta que ya se cursó la solicitud de derivación, ya que su manera de comportarse y su funcionamiento dentro de la convivencia, la exponía a ella y a sus compañeros trabajamos en equipo buscando estrategias para llegar a ella y coincidimos en ser un poco más flexibles con ella y que se mueva por la casa solo con algún residente de tiempo o los O.S.T.

Se tuvo en cuenta que tiene una historia muy dura y sufrida de chica de vivir en hogares, abandonos, abusos y mucha violencia y más de una vez se acercó hablar de esto y por ese lado es honesta y pide ayuda pero luego no se deja ayudar y pone barreras como si fuésemos sus enemigos.

Dentro de este funcionamiento, notamos que se portaba de manera servicial, aniñada y afectiva (buscaba abrazos, hablaba de manera agradable, y hacia chistes)

Para mantenerla en actividad, era necesario darle tareas en un sitio aparte, o que asista en lo que pudiera al staff, ya que ante cualquier malestar con sus compañeros podía ponerse agresiva.  Para mantenerla tranquila, a veces era necesario ceder y se le daba permiso para dibujar, pintar, etc. Porque el limite o la confrontación no funcionaban con ella.

El resto de los residentes están cansados de su actitud, ya que manifiestan que a cualquier otro residente se lo hubiese expulsado. Frecuentemente cuestionan por qué M recibe un trato distinto.

Cuando se le indica alguna actividad tiene mucha dificultad para terminarla, porque se desconcentra, se aburre, y deja todo por la mitad, manipula constantemente para fumar un cigarrillo y al decirle que “NO” comienza con una serie de berrinches que le duran 2 horas en algunos y en los mejores casos.

Se nota la falta de cariño que tiene, busca siempre el abrazo y en varias ocasiones los pide y se acuesta sobre el hombro de las operadoras mujeres.  En varias ocasiones hasta les dice papa, mama y tíos a los miembros del staff.

A veces se muestra participativa y en otras ocasiones no tanto, es una paciente muy inestable.  Hasta el momento se mueve con nosotros.  Pinta mandalas, hace mates o le damos tareas específicas supervisadas por nosotros, de esta manera ella se siente importante.  Esa es la estrategia que hasta el momento llevamos a cabo para evitar todo tipo de situación con sus compañeros y más llevadero para ella.  Aun así, tiene dificultades para adaptarse.

Así esperamos la derivación de M. tratando de contenerla, buscando alternativas, haciendo intervenciones para acompañarla en su proceso, intentando prevenir cualquier potencial situación de violencia y estando cerca de ella.

• Diagnóstico presuntivo:

De lo evaluado interdisciplinariamente, se arriba a un diagnóstico presuntivo: Trastorno Oposicionista Desafiante (F91.3) y Trastorno por dependencia a varias sustancias (F19.20)

El primero es un trastorno de aparición precoz, en la primera infancia y que puede persistir en la niñez y adolescencia.

No existen pruebas específicas para su diagnóstico, el cual es estrictamente clínico, basado en la conducta en la infancia y la adolescencia.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante: DSM IV- TR.

1. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
2. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
3. A menudo discute con adultos.
4. A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones.
5. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
6. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
7. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
8. A menudo es colérico y resentido.
9. A menudo es rencoroso o vengativo.

Nota: considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

1. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
2. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
3. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno por dependencia a sustancias.

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

1. 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
2. a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacióno el efecto deseado.
   b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
3. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
4. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas)
   b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
5. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía
6. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia
7. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (ejemplo: visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (ejemplo: fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia
8. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
9. 7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (ejemplo: consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

• Diagnósticos diferenciales:

• Trastorno disocial de la personalidad.

1. A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas físicas
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas

(Ejemplo: bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. Ha manifestado crueldad física con personas
5. Ha manifestado crueldad física con animales
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
   9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

10. 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
    11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es “tima” a otros)
    12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (Ejemplo: robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
    14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
    15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

1. B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

1. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 añosde edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

• Esquizofrenia.

1. A. Síntomas característicos:Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
2. 1. Ideas delirantes
   2. Alucinaciones
   3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
   4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
   5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

1. B. Disfunción social/laboral:Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

1. C. Duración:Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

1. D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo:El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

1. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica:El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

1. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo:Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

• Episodio maníaco.

1. A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
2. B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
3. 1. Autoestima exagerada o grandiosidad
   2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
   3. Más hablador de lo habitual o verborrágico.
   4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
   5. Distraibilidad (ejemplo: la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
   6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
   7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
4. C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
5. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
6. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmédica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

• Episodio depresivo.

1. A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
   2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
   3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
   4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
   5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
   6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
   7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
   8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
   9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
2. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
3. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
4. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
5. E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

1. A. Existen 1 o 2:
2. 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención:

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2. 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

1. B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

1. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
2. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

1. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

• Retraso mental.

1. A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).
2. B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales-interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
3. C. El inicio es anterior a los 18 años.

F70 Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.

F71 Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.

F72 Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.

F73 Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.

F79 Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales.

• Pronóstico:

Reservado, sujeto a la evolución de la paciente.

El pronóstico de niños y adolescentes con trastorno oposicionista desafiante depende de alguna manera del funcionamiento familiar y del desarrollo o no de otras psicopatologías.

Estos pacientes, cuando no reciben la atención adecuada, tienen alta probabilidad de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta.

En el caso de M al no contar con una red familiar continente y no sostener ningún tratamiento el pronóstico no impresiona ser muy alentador.

• Tratamiento:
• Psicoterapia individual.
• Terapia grupal: Consejería.
• Plan psicofarmacológico.
• Talleres especialmente diseñados para la paciente, con modalidad de terapia ocupacional.

• Anexo:

Informe Psicopedagógico

Técnica: Test Guestáltico Visomotor- Bender.

Paciente: “M”

FN: 11-03-2001

Al momento de realizar la técnica se respetó el encuadre, la paciente se muestra animada a la hora de realizar en test, se le explica la modalidad y se pone en marcha en mismo, el cual tuvo una duración de 9 minutos.

En cuanto a la transferencia se pudo visualizar como agradable y amena, el clima en el cual transcurrió la misma fue positivo, al igual que la contratransferencia.

La consigna fue muy clara y precisa. En un primer momento se la notaba ansiosa para ver las tarjetas y con el correr de los minutos aclara que la técnica visomotora fue administrada en la escuela y en otra oportunidad por un psicólogo. Al parecer conocer la modalidad la relajó más aún. No hacia demasiados comentarios y se la veía apurada para culminar la misma. Sí en ocasiones hizo comentarios significativos tales como: “no me sale…”, “que me importa, ya fue”…. “listo quedó mal pero no me importa….”

Se aclara que culmina la técnica con desgano y se la nota fatigada.

Aspectos específicos:

En cuanto a la disposición “M” utilizó la hoja de manera apaisada, cabe destacar que giró en varias oportunidades la hoja para poder hacer los dibujos denotando egocentrismo y omnipotencia

Utilizó el centro del papel y luego fue ubicando las demás tarjetas, dibujándolas sin respetar el orden y superponiendo las mismas.

Se visualizan líneas gruesas en las figuras 7 y 8 lo que indicaría hostilidad frente al ambiente. Se aclara este punto ya que la paciente graficaba con un alinea muy suave hasta llegar a ésta instancia.

Análisis:

Figura A

• Distorsión de la forma
• Rotación

Figura 1

• Distorsión de la forma.

Figura 3

• Distorsión de la forma.
• Rotación.

Figura 4

• Rotación.
• Integración

Figura 5

• Modificación de la forma.

Figura 7

• Distorsión de la forma.
• Desproporción en el tamaño de los dos hexágonos: están excesivamente deformados:

Los indicadores emocionales que se observan son:

1. Orden confuso. Altamente significativo, se relaciona con una pobre capacidad de planeación, dificultad para organizar la información y probable confusión mental. También se le ha relacionado con dificultades en el aprendizaje y tendencia a la impulsividad (acting-out).

Las figuras están desparramadas arbitrariamente en el papel, sin ninguna secuencia ni orden lógico. Ésto comprende una disposición de las figuras desde la parte superior de la página hacia abajo y nuevamente hacia arriba, de izquierda a derecha, o de derecha a izquierda.

El orden confuso en los dibujos está relacionado con un planeamiento pobre e incapacidad para organizar el material. También se relaciona con confusión mental

2. Línea ondulada. Se relaciona con falta de estabilidad emocional y dificultad en la coordinación motora y en la personalidad. Falta de control de sus emociones.

Puede reflejar una inestabilidad emocional resultante de la defectuosa coordinación y escasa capacidad de integración o un pobre control motor.

La línea ondulada puede deberse a factores orgánicos y/o emocionales

3. Rayas en lugar de círculos. Se asocia con impulsividad, escasa capacidad de integración, explosividad, baja tolerancia a la frustración, falta de interés o atención lábil.

4. Repaso del dibujo o de los trazos. Se repasa el dibujo con líneas gruesas puntualmente en las figuras 7 y 8 por lo cual se asocia con impulsividad y agresividad como así también conducta impulsiva (acting-out)

En cuanto a la metodología de trabajo se debe hacer mención al detallismo por exceso de análisis del mundo exterior.

Los indicadores que se visualizan en las figuras 7 y 8 podrían relacionarse, con conflictos sexuales.

En cuanto a la impulsividad, el dibujo fue realizado de manera rápida, sin planeamiento ni autocritica, lo que denota la incapacidad de tolerar las frustraciones.

5. Segundo Intento. Puede estar relacionado con impulsividad, se visualiza claramente en la figura 4.

Se ha asociado la segunda tentativa, con impulsividad, ansiedad, y falta el control interno suficiente como para corregir el error borrando y volviendo a dibujar cuidadosamente la parte incorrecta.

Conclusión:

En relación al análisis del test administrado, el mismo da cuenta de los siguientes indicadores emocionales, los cuales son recurrentes e inciden de manera significativa en el rendimiento académico de la paciente.

A continuación se detallan a modo de síntesis:

• Dificultad en integración de las partes.
• Pobre capacidad de planeación.

• Dificultad para organizar la información. También se ha relacionado con dificultades en el aprendizaje y tendencia a la impulsividad (acting-out).

• Falta de estabilidad emocional y dificultad en la coordinación motora y en la personalidad.

• Falta de control de sus emociones y del control interno.

• Escasa capacidad de integración, explosividad, baja tolerancia a la frustración, falta de interés y atención lábil.

• Conflictos sexuales.

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